Formulir Pendaftaran
|
Akun Facebook
|
contoh: www.facebook.com/Hendraaraviaviary
|
Nama
*
|
|
Nama Depan
|
|
Nama Belakang
|
|
Tempat lahir
*
|
|
Tanggal lahir
*
|
DD | / |
MM | / |
YYYY |
|
Email
*
|
|
Nomor KTP/SIM/Pasport
*
|
|
Upload KTP
*
|
|
Jenis kelamin
|
|
No Telepon
|
|
No Handphone
|
|
Alamat
*
|
|
Desa/Kelurahan
*
|
|
Kecamatan
*
|
|
Povinsi
*
|
|
Kode Pos
*
|
|
Syarat dan ketentuan
Dengan mendaftarkan diri anda sebagai Grup KBLJ , anda menyetujui syarat dan ketentuan yang berlaku,yaitu :
Anda wajib memberikan data yang benar dan dapat di pertanggung jawabkan.
|
|
Saya telah membaca dan menyetujui syarat dan ketentuan yang berlaku
|
|
|
No comments:
Post a Comment